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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AA72D4A1F50EAC5D6
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当初、担当医により右内頚静脈からの穿刺を試みたが確保出来なかった。施術者を当事者が替わり右大腿静脈から穿刺。処...
事例区分:事故
事例ID:A5E85BB319845E12A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
9:25 血管造影検査を開始。右大腿動脈は4回の検査・治療による穿刺歴があり、触診にてやや硬かった。本人の自覚...
事例区分:事故
事例ID:AB4B493D31E89371B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
16時20分頃、MRI検査室から呼び出しがあった。動脈圧ラインは耐圧延長チューブと三方活栓のみ、PICCカテー...
事例区分:事故
事例ID:ABF00FEDB94DDC344
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ミダゾラムを用いて鎮静を行い右側臥位で、CTガイド下でラジオ波焼灼のための針を穿刺した。開始約20分後血圧が低...
事例区分:事故
事例ID:A8F43159F89388DA1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ポートカテーテルが離断していた事例。患者は7ヶ月に中心静脈ポートを造設され、化学療法を行っていた。7ヵ...
事例区分:事故
事例ID:A7E1D37689BE9DBA1
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ERCP後急性膵炎で集中治療部入室。右鼠径部に2本動注カテが挿入され、左大腿静脈に透析用カテーテルが挿入されて...
事例区分:事故
事例ID:AD984D198336E3DBA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科に依頼して左上腕にCVポートを造設し、外来化学療法を行っていた。事故発生前日の化学療法はGrade 3...
事例区分:事故
事例ID:AA2D973DCD731A59D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
イオメロン350を135mLを使用し、造影CT検査を行った。注入後より掻痒感の訴えがあり、付き添い看護師が観察...
事例区分:事故
事例ID:A226C14287F09FDBC
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
超音波ガイド下に左腎下極から2穿刺、2検体を得た。検査後は砂嚢による圧迫止血、アドナ、トランサミンの投与、6時...
事例区分:事故
事例ID:A641455F6BC0FFBFA
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
PETCTが終了し、更衣する際に、三角巾をはずしていた。看護師は座って更衣するように促したが、患者は立位で問題...