事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9BF9BB9BD5D03B80
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切して人工呼吸器管理中。長さを調整できる気管カニューレ（ウルトラトラキオフレックス、カフなし、120502-...
事例区分:
事故
事例ID:
A022128B50FCEA44D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後鎮痛解熱剤アセリオ投与の指示，「アセリオ静注液[1000mg/100mL V]２５ｍｇ １日３回，２時、１...
事例区分:
事故
事例ID:
A22E252D262D3B9E8
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
エレベートバスから患者のうなり声が聞こえたため駆け寄ると、浴槽内で体幹が下がり左顔面が水面についた状態の患者を...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD0023AC05AE4065
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
臍帯ヘルニアのため、在胎38週、1530ｇ、帝王切開にて出生。同日臍帯ヘルニア根治術、挿管、人工呼吸器管理、ク...
事例区分:
事故
事例ID:
A4726923AF0280AD5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体肝移植後の患者でMgを補充中であった。50mLシリンジで薬剤部から調剤されてきた薬剤（全量40mL）を認証...
事例区分:
事故
事例ID:
AAD9AE0CDE13CC74D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
小児患者のUGI施行の際、NGチューブの長さを確認して挿入を行ったが、挿入して透視確認をしたところ、胃内にNG...
事例区分:
事故
事例ID:
AE176E9332A82944E
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
下部消化管撮影が終了し、患者が検査台から降りるために検査台を制限いっぱいまで降下させた。その際、X線管球をモニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E39BA6FEF6DEEEF
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
15時。オムツ交換のために訪室。左膝関節に10cm×7cmの発赤、足背にかけて腫脹があるのを発見する。左下肢に...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD00854C17C5BE9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは患者の担当ではなかったが、看護師Ｄと夜勤をしていた。患者の状態は把握していた。看護師Ｄは夜勤から日勤...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DE5EEE1031EAD88
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入浴介助後に、当該患者の右大腿鼠径部周辺の皮膚色が黄色く変色していることに気付き、左右を比較すると右大腿部が腫...
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