事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A14A2760618871157
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.15:30 オムツ変換時、右足関節部分の腫脹が、3日前より軽減していることに気付く。 2.主治医の指示でX...
事例区分:事故
事例ID:A31274A00144CCDD6
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.CTで右腎盂拡張、膿瘍形成みとめる。 2.家族へ他院の受診を勧めるが希望されず。 3.主治医から(当院の)...
事例区分:事故
事例ID:A18EED5376072022E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左下肢からは補液していた。その後、看護師が休憩にいく。病棟に戻り、他児の内服実施と点滴作成を行う。父より、点滴...
事例区分:事故
事例ID:A6DD1F1F0DEDF8961
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・出生当日の新生児で、14時の授乳時にK2シロップを投与する予定にしていた。 ・医師が処方した処方箋がまだ病棟...
事例区分:事故
事例ID:A91FDFC4A7A7238A4
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
車椅子移乗し併設の特別支援学校に登校。授業で足湯のため座位姿勢で教員の膝の上に乗せた際に嫌がる表情と涙を流す様...
事例区分:事故
事例ID:A3380636936697A04
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分、病室にて主治医がシャイリー4.5を抜去し5.0に交換しようとしたが挿入が困難だったため抜去した4...
事例区分:事故
事例ID:A088B62C4A3019588
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行(6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:事故
事例ID:A27657E9568EADEB9
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
頓服の不眠持薬を追加しても不眠で経過。翌日も頓服の不眠持薬与薬するも断片的入眠であった。2日目7時30分、患者...
事例区分:事故
事例ID:A9DA0359E0BF33451
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICU入室後の20:00頃に右手背腫脹、手指先端の白色化あり、CRT(毛細血管再充満時間)も緩慢であり、同ルー...
事例区分:事故
事例ID:AB70FB5909726F483
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
SpO2の上下肢差あり、日齢1の心エコーにてCoAの診断(後日ASD,CoA,TAPVCIIb)。日齢4に横隔...