事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1009AD3B08D34BAF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:事故
事例ID:A12D1A89A81E031B6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:事故
事例ID:A39A7AC131F9C44BA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器からアラーム音がし、画面に「バッテリー残量」の表示があった。コンセントを確認したところ、除細動器専用の...
事例区分:事故
事例ID:A3DE8B5A334C9C0C3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
黄斑前膜を取り除く手術の際、網膜裂孔が生じ術後の網膜剥離が想定されたため眼内に空気を入れる処置を行った。 眼内...
事例区分:事故
事例ID:A5C27EE387F356E96
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ゾーンマスターを使用し、両心カテーテル検査施行。CAG、スワンガンツカテーテルによる圧測定を施行した。CAG所...
事例区分:事故
事例ID:A64907499DA85EEEA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置,大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と,体外式ペースメーカー...
事例区分:事故
事例ID:A6A178986D41F11F9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時15分に、発見者がNsステーションのECGモニターのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカ...
事例区分:事故
事例ID:A765699802E8603F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎の加療目的で他の病院より転院。人工呼吸器を装着し経過みていたところ、酸素飽和度が低下したため、アンビュ...
事例区分:事故
事例ID:A7F58EC43DDCEDF50
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.術者が組織をレーザーメスで切除しクーパーを使用するため、一端レーザーの先端を患者を覆っている滅菌ドレープの...
事例区分:事故
事例ID:A872041DE4CC4A3F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の酸素センサー校正を行うため酸素センサーを外した。他の技師が午前中に点検していることに気づいたので校正途...