事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A013A3386A5F88BFB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
無痛分娩予定で出産予定の2日前に入院した。 分娩の1日前、L3、L4に穿刺 穿刺困難の為L2、L3に再穿刺、生...
事例区分:事故
事例ID:A07C03B58FD275FF2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:事故
事例ID:A0DA558C3423F5AB5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4T1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からVTが出ることがあり、様...
事例区分:事故
事例ID:A1009AD3B08D34BAF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:事故
事例ID:A113B3E6600EE7EB9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター(1回/...
事例区分:事故
事例ID:A37B14518499CA9DF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔に備えて当事者2が麻酔器の点検を行った。回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後マスク換気中と...
事例区分:事故
事例ID:A394D1EE692418A67
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管しようと、喉頭鏡を口腔内に挿入したが、喉頭鏡の光が口腔内を照らさず、喉頭蓋、声帯が確認できず、挿管操作が続...
事例区分:事故
事例ID:A406D4CF4C2AEAD05
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに患者Bのペン型インスリンを渡し、患者Bに患者Aのペン型インスリンを渡したため、それぞれが違う患者のペン...
事例区分:事故
事例ID:A4FDE038EF0ABEFD7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦、癌性疼痛があり麻薬を使用し症状コントロール行っていた。発生日当日の朝、呼吸苦増強、呼吸促迫、SpO2 ...
事例区分:事故
事例ID:A636BBB83FDD2891A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘパリン1万単位入りの点滴のラインキープを看護師から依頼され、ラインキープ、点滴の滴下数を極端に絞ることなく退...