事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3277698BDDB02512
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時30分夜間透析施行中に透析液供給装置の透析液濃度が低下し透析液を送液できない状況となった。濃度調整を行う...
事例区分:事故
事例ID:A57B714753DBDEEC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、メーカーが使用していないデモ機の取り外しに来ており、1台のLANケーブルを抜いたところ同じ列の透析...
事例区分:事故
事例ID:A5DF4FD523DDD1BFE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
臍帯血移植前に呼吸状態悪化し、気管内挿管。2日後、心肺補助目的でPCPS、CHDF導入し、さらに2日後には臍帯...
事例区分:事故
事例ID:A6876404FE522C55B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性胆嚢炎の患者に対し、緊急開腹胆嚢摘出術を行った。術後X線撮影を行い確認した際、丸い異物を医師が発見し、看護...
事例区分:事故
事例ID:A8927C9BCE3AED071
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師がラウンド時に患者がベッドから転落しているのを現認した。ベッドに取り付けられていたベッド柵をベッドに2本...
事例区分:事故
事例ID:AAF5A533018DE89F1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行中、CV挿入のため体位を調整中呼吸困難出現。 医師の指示にて全身麻酔装置の回路から酸素を投与した。...
事例区分:事故
事例ID:AFAE48B22BAA3A9F9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器・生体監視モニター(セントラルモニター)のアラームに気づき、病室に行くと気管切開チューブと呼吸器回路...