事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07C03B58FD275FF2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A088B62C4A3019588
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行（6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DA558C3423F5AB5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4Ｔ1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からＶＴが出ることがあり、様...
事例区分:
事故
事例ID:
A1009AD3B08D34BAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:
事故
事例ID:
A113B3E6600EE7EB9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター（1回/...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D1A89A81E031B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:
事故
事例ID:
A162FFFB30EA601B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:
事故
事例ID:
A26329B272454EED3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤 閉塞性動脈硬化症のため 開腹で腹部大動脈から両側腸骨動脈バイパス術を実施 左総頚動脈左鎖骨下動...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F0B0336D2BA2D33
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８:３０ 口腔ケア、吸引のため酸素吸入（カニューレによる）を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3129B7C259429C2D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺右葉切除の術中、剥離した右葉を切断する際に加熱した超音波凝固切開装置の刃が皮膚に接触し、熱傷を生じた。
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