事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C03B58FD275FF2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A0DA558C3423F5AB5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4Ｔ1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からＶＴが出ることがあり、様...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D1A89A81E031B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B14518499CA9DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔に備えて当事者２が麻酔器の点検を行った。回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後マスク換気中と...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DE8B5A334C9C0C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
黄斑前膜を取り除く手術の際、網膜裂孔が生じ術後の網膜剥離が想定されたため眼内に空気を入れる処置を行った。 眼内...
事例区分:
事故
事例ID:
A64907499DA85EEEA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置，大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と，体外式ペースメーカー...
事例区分:
事故
事例ID:
A6876404FE522C55B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性胆嚢炎の患者に対し、緊急開腹胆嚢摘出術を行った。術後Ｘ線撮影を行い確認した際、丸い異物を医師が発見し、看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A178986D41F11F9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時15分に、発見者がNsステーションのECGモニターのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A765699802E8603F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎の加療目的で他の病院より転院。人工呼吸器を装着し経過みていたところ、酸素飽和度が低下したため、アンビュ...
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