事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A013A3386A5F88BFB
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無痛分娩予定で出産予定の2日前に入院した。 分娩の1日前、L3、L4に穿刺 穿刺困難の為L2、L3に再穿刺、生...
事例区分:
事故
事例ID:
A1009AD3B08D34BAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:
事故
事例ID:
A113B3E6600EE7EB9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター（1回/...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D1A89A81E031B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B14518499CA9DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔に備えて当事者２が麻酔器の点検を行った。回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後マスク換気中と...
事例区分:
事故
事例ID:
A394D1EE692418A67
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しようと、喉頭鏡を口腔内に挿入したが、喉頭鏡の光が口腔内を照らさず、喉頭蓋、声帯が確認できず、挿管操作が続...
事例区分:
事故
事例ID:
A4693E7C7057AB303
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の大腸腺腫に対して内視鏡的粘膜下層剥離術（ＥＳＤ）を施行。ＳＢナイフにて粘膜切開、剥離を行っていた。術中に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FDE038EF0ABEFD7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦、癌性疼痛があり麻薬を使用し症状コントロール行っていた。発生日当日の朝、呼吸苦増強、呼吸促迫、SpO2 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A557B43FB68E32DF9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内科的治療抵抗性の重症心不全と判断、前医にて一旦抜去されていたＩＡＢＰを再挿入し強心薬や内服薬の調整を行ったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A562832B407B4DA0A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開で在宅管理中。気管カニューレはアジャストフィット使用中。入室前に、「MRI検査前の患者様安全（磁性体・...
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