事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A557B43FB68E32DF9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内科的治療抵抗性の重症心不全と判断、前医にて一旦抜去されていたIABPを再挿入し強心薬や内服薬の調整を行ったが...
事例区分:事故
事例ID:A67453391C590774A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニター中断による急変発見の遅れ
事例区分:事故
事例ID:A765699802E8603F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎の加療目的で他の病院より転院。人工呼吸器を装着し経過みていたところ、酸素飽和度が低下したため、アンビュ...
事例区分:事故
事例ID:A81BE625D3497229C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からASOの情報が届いていたにも関わらず,周術期に弾性ストッキングを両下腿に装用したことで,術後より左下腿...
事例区分:事故
事例ID:A994ABDF7A5A79A02
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・リフト式体重計の使用時、ストレッチャー分の重さをあらかじめメーター-3kgにして引き測定している。 ・緊急入...
事例区分:事故
事例ID:A9ADDCFC77915AEED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時9分 患者はA病院から気管支異物疑いにて救急搬送された。救急外来で呼吸状態が悪化し小児科医が気管内挿管し...
事例区分:事故
事例ID:AA3FB0C9190DEAB48
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル室でSwan-Ganzカテーテルを挿入するため、右頚静脈に穿刺を行った。試験穿刺は問題なく終了し、本...
事例区分:事故
事例ID:AB929E9000A188B81
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管しレスピレーター管理中。プロポフォールを5mL/hで鎮静をしていた。看護師は、2時頃にプロポフォール...
事例区分:事故
事例ID:ABB197FD81594C688
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aからナースコールがあり、訪室時にSpO2が低下しはじめた。サクションを行っている時に人工呼吸器の電源が入...