事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0DA558C3423F5AB5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4Ｔ1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からＶＴが出ることがあり、様...
事例区分:
事故
事例ID:
A113B3E6600EE7EB9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター（1回/...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D1A89A81E031B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F0B0336D2BA2D33
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８:３０ 口腔ケア、吸引のため酸素吸入（カニューレによる）を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3277698BDDB02512
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９時３０分夜間透析施行中に透析液供給装置の透析液濃度が低下し透析液を送液できない状況となった。濃度調整を行う...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C27EE387F356E96
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ゾーンマスターを使用し、両心カテーテル検査施行。CAG、スワンガンツカテーテルによる圧測定を施行した。CAG所...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DF4FD523DDD1BFE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臍帯血移植前に呼吸状態悪化し、気管内挿管。2日後、心肺補助目的でPCPS、CHDF導入し、さらに2日後には臍帯...
事例区分:
事故
事例ID:
A636BBB83FDD2891A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘパリン1万単位入りの点滴のラインキープを看護師から依頼され、ラインキープ、点滴の滴下数を極端に絞ることなく退...
事例区分:
事故
事例ID:
A64907499DA85EEEA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置，大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と，体外式ペースメーカー...
事例区分:
事故
事例ID:
A6774238FF95FE0D3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当患者は化膿性胆管炎による敗血症のため集中治療室にて人工呼吸器管理下にあった。胆管ドレナージを目的に内視鏡室に...
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