事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A057C2B084E35EB7A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:事故
事例ID:A07C03B58FD275FF2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:事故
事例ID:A090A161622203663
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科と消化器外科による合同腹腔鏡下手術を施行した。消化器外科の手術が終了し,内視鏡スコープを入れ替えるために...
事例区分:事故
事例ID:A0A7DD01803FDA805
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:事故
事例ID:A0DA558C3423F5AB5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4T1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からVTが出ることがあり、様...
事例区分:事故
事例ID:A1009AD3B08D34BAF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:事故
事例ID:A113B3E6600EE7EB9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター(1回/...
事例区分:事故
事例ID:A12D1A89A81E031B6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:事故
事例ID:A15BD5473B36ED089
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1・2次救急外来に搬送された患者に対して人工呼吸器を装着。しかし、人工呼吸器がスタンバイ状態になっており、患者...
事例区分:事故
事例ID:A1CCEE91E667999F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中はカニューレでの酸素吸入、夜間はBiPAPでの呼吸管理を行っている。1回目の外泊を実施した。その後、2回目...