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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0A7DD01803FDA805
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:
事故
事例ID:
A26329B272454EED3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤 閉塞性動脈硬化症のため 開腹で腹部大動脈から両側腸骨動脈バイパス術を実施 左総頚動脈左鎖骨下動...
事例区分:
事故
事例ID:
A39A7AC131F9C44BA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動器からアラーム音がし、画面に「バッテリー残量」の表示があった。コンセントを確認したところ、除細動器専用の...
事例区分:
事故
事例ID:
A557B43FB68E32DF9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内科的治療抵抗性の重症心不全と判断、前医にて一旦抜去されていたＩＡＢＰを再挿入し強心薬や内服薬の調整を行ったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F683741937E9B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を確立後，中枢温を32度に冷却してから心室細動発生装置により人為的心室細動として心内操作を行った。心臓...
事例区分:
事故
事例ID:
A705E54D64583071B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部正中切開にて手術操作を開始。右腋窩動脈送血、上大静脈（SVC）・下大静脈（IVC）脱血にて体外循環を確立。...
事例区分:
事故
事例ID:
A876951EF45502FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、胸部X線撮影のため、人工呼吸器（麻酔器付随）を患者の気管チューブからはずし、フィルムを背部に挿入後、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A942521882D793983
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管吻合部からの明らかな出血がなかったため、プロタミンを投与、脱血管やベントチューブは抜去されていた。送血管は...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FC9796D88ACB058
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植込み術後9日目に突如、補助人工心臓のポンプ停止アラームが鳴り、モニター画面上、フローが０と表示され、患者は意...
事例区分:
事故
事例ID:
AA887A767DEAD2B24
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の酸素化が悪化しきたため医師と看護師で気管内吸引を行い酸素化が改善したため人工呼吸器の回路を接続した。約1...
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