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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07C03B58FD275FF2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドモニターの低換気を示すアラームが鳴りベッドサイドに行くと呼吸器回路の接続が外れていた。
事例区分:事故
事例ID:A088B62C4A3019588
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行(6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:事故
事例ID:A1CCEE91E667999F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中はカニューレでの酸素吸入、夜間はBiPAPでの呼吸管理を行っている。1回目の外泊を実施した。その後、2回目...
事例区分:事故
事例ID:A562832B407B4DA0A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開で在宅管理中。気管カニューレはアジャストフィット使用中。入室前に、「MRI検査前の患者様安全(磁性体・...
事例区分:事故
事例ID:A5DF4FD523DDD1BFE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
臍帯血移植前に呼吸状態悪化し、気管内挿管。2日後、心肺補助目的でPCPS、CHDF導入し、さらに2日後には臍帯...
事例区分:事故
事例ID:A86093807AEC1CABA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SpO2モニターの装着を各勤務1回は担当看護師により確認をしていたが、今回は低温やけど様の潰瘍を形成してしまい...
事例区分:事故
事例ID:A9ADDCFC77915AEED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時9分 患者はA病院から気管支異物疑いにて救急搬送された。救急外来で呼吸状態が悪化し小児科医が気管内挿管し...