事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A113B3E6600EE7EB9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター(1回/...
事例区分:事故
事例ID:A15BD5473B36ED089
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1・2次救急外来に搬送された患者に対して人工呼吸器を装着。しかし、人工呼吸器がスタンバイ状態になっており、患者...
事例区分:事故
事例ID:A2F0B0336D2BA2D33
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30 口腔ケア、吸引のため酸素吸入(カニューレによる)を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:事故
事例ID:A4FDE038EF0ABEFD7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦、癌性疼痛があり麻薬を使用し症状コントロール行っていた。発生日当日の朝、呼吸苦増強、呼吸促迫、SpO2 ...
事例区分:事故
事例ID:A6A178986D41F11F9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時15分に、発見者がNsステーションのECGモニターのアラームに気付き、患者の部屋に訪室したところ、ボーカ...
事例区分:事故
事例ID:A765699802E8603F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎の加療目的で他の病院より転院。人工呼吸器を装着し経過みていたところ、酸素飽和度が低下したため、アンビュ...
事例区分:事故
事例ID:A97A2A7C60294A585
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅にてトイレへ行った後,CO2ナルコーシスとなり動けなくなったため、2日前に緊急搬送された患者。NIPPVは...
事例区分:事故
事例ID:AD38CB587C9869A2E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前に看護師が鼻咽喉ファイバースコープ消毒用のディスオーパの色が濃い色をしていることに気づき,2日前に定期交換...
事例区分:事故
事例ID:AEB4443BEC9A5108F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院から約1ヵ月後の6時5分、病室に看護師訪室し無事を確認した。この時送信機の電池残量等は確認しなかった。7時...
事例区分:事故
事例ID:AFD49D18ED05B7EE3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喀痰吸引時にバルブシートがないのに気づき、周囲を探すも見当たらなかった。気管支鏡を行ったところ、気管支壁に張り...