事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A057C2B084E35EB7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D1A89A81E031B6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E63664875165194
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP挿入5日目にIABPが作動不全となった。医師が家族へ「自己心拍と薬物療法のみでは血圧低下が見られ、やは...
事例区分:
事故
事例ID:
A557B43FB68E32DF9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内科的治療抵抗性の重症心不全と判断、前医にて一旦抜去されていたＩＡＢＰを再挿入し強心薬や内服薬の調整を行ったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C27EE387F356E96
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ゾーンマスターを使用し、両心カテーテル検査施行。CAG、スワンガンツカテーテルによる圧測定を施行した。CAG所...
事例区分:
事故
事例ID:
A64907499DA85EEEA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置，大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と，体外式ペースメーカー...
事例区分:
事故
事例ID:
A6739BA4F3E70526B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6年前、心房細動に対しPVI治療を受けた。今回、心房細動の再発を認め、PVI治療を目的に入院した。右大腿動静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A67453391C590774A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニター中断による急変発見の遅れ
事例区分:
事故
事例ID:
A6774238FF95FE0D3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当患者は化膿性胆管炎による敗血症のため集中治療室にて人工呼吸器管理下にあった。胆管ドレナージを目的に内視鏡室に...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C27F67A2C450B71
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的冠動脈形成術を施行中に右冠動脈末梢にガイドワイヤー断裂による冠動脈穿孔を生じた。ローターブレーターを実施...
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