事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1009AD3B08D34BAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患側は足部から大腿までストッキネット、弾性包帯で被覆して手術を行っていた。手術は予定通りに終了した。手術中には...
事例区分:
事故
事例ID:
A162FFFB30EA601B0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マスク麻酔で手動換気中に突然ガスの流量が著しく低下、もしくは無くなった為、換気が出来なくなった。ジャクソンリー...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B14518499CA9DF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔に備えて当事者２が麻酔器の点検を行った。回路のリークがないことを確認した。全身麻酔導入後マスク換気中と...
事例区分:
事故
事例ID:
A394D1EE692418A67
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しようと、喉頭鏡を口腔内に挿入したが、喉頭鏡の光が口腔内を照らさず、喉頭蓋、声帯が確認できず、挿管操作が続...
事例区分:
事故
事例ID:
A42F8A45F31E1ACDD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工単顆型膝関節手術予定であったが、使用する機材が左右異なる物が届いており、麻酔導入、執刀後に明らかなとなった...
事例区分:
事故
事例ID:
A872041DE4CC4A3F7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の酸素センサー校正を行うため酸素センサーを外した。他の技師が午前中に点検していることに気づいたので校正途...
事例区分:
事故
事例ID:
A876951EF45502FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、胸部X線撮影のため、人工呼吸器（麻酔器付随）を患者の気管チューブからはずし、フィルムを背部に挿入後、人工...
事例区分:
事故
事例ID:
AF18E97698A24E603
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時手術終了時に体外式ペースメーカーを手術室のものからハートセンターのものに切り替えた。手術室からハートセン...
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