事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3277698BDDB02512
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時30分夜間透析施行中に透析液供給装置の透析液濃度が低下し透析液を送液できない状況となった。濃度調整を行う...
事例区分:事故
事例ID:A406D4CF4C2AEAD05
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに患者Bのペン型インスリンを渡し、患者Bに患者Aのペン型インスリンを渡したため、それぞれが違う患者のペン...
事例区分:事故
事例ID:A4693E7C7057AB303
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の大腸腺腫に対して内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を施行。SBナイフにて粘膜切開、剥離を行っていた。術中に...
事例区分:事故
事例ID:A57B714753DBDEEC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、メーカーが使用していないデモ機の取り外しに来ており、1台のLANケーブルを抜いたところ同じ列の透析...
事例区分:事故
事例ID:A6F293CA0BB64F55F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2コース目、アドリアマイシンから開始した後、ビンクリスチンを注射したところCVポート周囲に浮腫と発赤がみられ、...
事例区分:事故
事例ID:AD99CEA61640774C6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は準夜勤帯(19時頃)に呼吸苦を訴え、ルームエアーでSpO2:94%に低下を認めたため、SpO2のモニタリ...