事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A057C2B084E35EB7A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時よりCHDFの除水速度を研修医が80mL/hrに設定したつもりが、800mL/hrの設定となっていた。2...
事例区分:事故
事例ID:A64907499DA85EEEA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急救命センターカテーテル室にて人工心肺装置,大動脈内バルーンパンピング補助循環装挿入と,体外式ペースメーカー...
事例区分:事故
事例ID:ABFB5B1EE37BB3258
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(送脱血ともに静脈内留置)使用中の患者に回路交換実施。 回路交換の際に送脱血を逆に接続してしまった。回...
事例区分:事故
事例ID:AD5D27A5CB215D8BB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はCCUのオープンベッドに入院。入院時より心拍・血圧・酸素飽和度モニター装着していた。救急外来で一度血圧9...
事例区分:事故
事例ID:AFD49D18ED05B7EE3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喀痰吸引時にバルブシートがないのに気づき、周囲を探すも見当たらなかった。気管支鏡を行ったところ、気管支壁に張り...