事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A7DD01803FDA805
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器加湿の注射水は、規定はチャンバに対し半分のラインまで満たすところ満タンとなっていたため、吸気側回路に水分...
事例区分:事故
事例ID:A12D1A89A81E031B6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間は自分でBIPAP外そうとする動作が見られていた。しかし、徐々に体動も少なくなってきた。 瞳孔拡大傾向 。...
事例区分:事故
事例ID:A3E63664875165194
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入5日目にIABPが作動不全となった。医師が家族へ「自己心拍と薬物療法のみでは血圧低下が見られ、やは...
事例区分:事故
事例ID:A5DF4FD523DDD1BFE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
臍帯血移植前に呼吸状態悪化し、気管内挿管。2日後、心肺補助目的でPCPS、CHDF導入し、さらに2日後には臍帯...
事例区分:事故
事例ID:A765699802E8603F4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎の加療目的で他の病院より転院。人工呼吸器を装着し経過みていたところ、酸素飽和度が低下したため、アンビュ...
事例区分:事故
事例ID:A994ABDF7A5A79A02
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・リフト式体重計の使用時、ストレッチャー分の重さをあらかじめメーター-3kgにして引き測定している。 ・緊急入...
事例区分:事故
事例ID:AA887A767DEAD2B24
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の酸素化が悪化しきたため医師と看護師で気管内吸引を行い酸素化が改善したため人工呼吸器の回路を接続した。約1...
事例区分:事故
事例ID:AAF600F4A78F880D3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新人看護師がフリー業務にて除細動作動チェックを行っていた。1台が当該患者の病室内にあり、除細動器に「DCパッド...