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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DA558C3423F5AB5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室細動蘇生後低酸素脳症で4T1で経過中であり、心電図モニター装着されていた。日頃からVTが出ることがあり、様...
事例区分:事故
事例ID:A113B3E6600EE7EB9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分、理学療法士による呼吸理学療法が行われ、リハビリの際に人工呼吸器の回路がバクテリアフィルター(1回/...
事例区分:事故
事例ID:A1CCEE91E667999F7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中はカニューレでの酸素吸入、夜間はBiPAPでの呼吸管理を行っている。1回目の外泊を実施した。その後、2回目...
事例区分:事故
事例ID:A206750C6471952D1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は全盲で、脳性麻痺あり。外出中に意識消失、かかりつけ医受診時に心拍・呼吸停止。心肺蘇生され、不整脈の精査と...
事例区分:事故
事例ID:A2F0B0336D2BA2D33
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30 口腔ケア、吸引のため酸素吸入(カニューレによる)を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:事故
事例ID:A39A7AC131F9C44BA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動器からアラーム音がし、画面に「バッテリー残量」の表示があった。コンセントを確認したところ、除細動器専用の...
事例区分:事故
事例ID:A557B43FB68E32DF9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内科的治療抵抗性の重症心不全と判断、前医にて一旦抜去されていたIABPを再挿入し強心薬や内服薬の調整を行ったが...
事例区分:事故
事例ID:A636BBB83FDD2891A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘパリン1万単位入りの点滴のラインキープを看護師から依頼され、ラインキープ、点滴の滴下数を極端に絞ることなく退...
事例区分:事故
事例ID:A6383391C41373221
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院へ転院直後よりせん妄が強くなり、精神科治療目的で当院入院となった患者。NPPVを9時〜11時,14時〜16...
事例区分:事故
事例ID:A67453391C590774A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニター中断による急変発見の遅れ