事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5C27EE387F356E96
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ゾーンマスターを使用し、両心カテーテル検査施行。CAG、スワンガンツカテーテルによる圧測定を施行した。CAG所...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E1C5AD59C805383
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
27年前に当院で右大腿骨人工骨頭置換術施行した患者。1年半前から右股関節痛が生じ，4ヶ月前頃から右下肢腫脹あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A6383391C41373221
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他院へ転院直後よりせん妄が強くなり、精神科治療目的で当院入院となった患者。NPPVを9時〜11時，14時〜16...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F0B0336D2BA2D33
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８:３０ 口腔ケア、吸引のため酸素吸入（カニューレによる）を行っていたが、ケア実施後NPPV装着に変更を患者よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A088B62C4A3019588
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管チューブ入れ替え際ジャクソンリースの手動換気を施行（6L/FiO2 0.5) した。その後、徐脈、酸素化の...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC2242ADFE395BFA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔による敗血症性ショック、播種性血管内凝固症候群（DIC）にて搬送された患者。複数回の手術を経て全身...
事例区分:
事故
事例ID:
A9ADDCFC77915AEED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時9分 患者はA病院から気管支異物疑いにて救急搬送された。救急外来で呼吸状態が悪化し小児科医が気管内挿管し...
事例区分:
事故
事例ID:
A394D1EE692418A67
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しようと、喉頭鏡を口腔内に挿入したが、喉頭鏡の光が口腔内を照らさず、喉頭蓋、声帯が確認できず、挿管操作が続...
事例区分:
事故
事例ID:
AEF63628EE021C7EF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記術時間は15分で、通常どおり終了。術後覆布の下、右下腹部に8×10mm大の発赤あり。翌日には水泡ができ、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A86093807AEC1CABA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SpO2モニターの装着を各勤務１回は担当看護師により確認をしていたが、今回は低温やけど様の潰瘍を形成してしまい...
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