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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0532D9FD3ED8494D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
20時50分内視鏡センターに移動。肝胆膵内科医師により内視鏡が行われた。S状結腸に捻れによる狭窄があったが、こ...
事例区分:事故
事例ID:A266D6892846AF074
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
検査当時、主治医が外勤にて不在であり、当初当番医に検査への同伴を依頼していたが、当時当番医が別の検査を行ってい...
事例区分:事故
事例ID:A2EE29491305DBC19
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
早期胃癌の患者に対し腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行。約2週間後、病理検査の結果に基づき補助化学療法を実施していた...
事例区分:事故
事例ID:A435FBB43DA8CE7BA
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
神経刺激装置を埋込された入院患者に対して脊椎MRIを撮像した。他院で複数回脊椎MRIを撮像しており、先日に当院...
事例区分:事故
事例ID:A5D054B038D3248CA
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
整形外科から腰椎圧迫骨折精査のためMRI検査の依頼を受け、予約を取った上で検査を行った。問診上、金属シャントな...
事例区分:事故
事例ID:A7A7E441E16F89BBE
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
骨髄穿刺を腹臥位で頭部は横向きで開始。意識障害がありマスクを外そうとする行為が体位変換前からあり酸素飽和度は9...
事例区分:事故
事例ID:AA2D403CAEEC4236A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1.前日の夜、下部内視鏡検査前処置の下剤を内服した。 2.当日8時40分頃 患者から下剤を内服したが排便がない...
事例区分:事故
事例ID:AB91079B73C3FA8CB
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
朝、患者Cを訪床中に、患者Bから合図され採血は談話室でと要求された。談話室で患者Bの採血を行い、次にRoomに...
事例区分:事故
事例ID:AC08E280D64286EA0
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡検査後より胃粘膜保護薬を開始し胃痛症状は軽快した。 8ヶ月前の胃生検の病理検査結果が判明し3箇所とも腺癌...
事例区分:事故
事例ID:AD490FFABD081720D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの2回目(今回)に実施されたEGFR遺伝子変異解析について、断臨床検査技師Xにより「変異陽性」という結果...