事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03540A1ACFBF407E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胆管ドレナージ実施。 十二指腸下行部までファイバーを挿入。見上げが困難なため挿管困難となる。膵管GW法...
事例区分:事故
事例ID:A0535E020D1CC5E4A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
検査開始後、上十二指腸角部が狭く、越える事が困難であり、そこをpushで挿入しようとしたところ、穿孔したようだ...
事例区分:事故
事例ID:A29788573260B92D1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胃癌術前の病変評価・切除範囲決定のためx日、上部消化管内視鏡を鎮静剤使用下に開始し胃生検の後、切除範囲決定のた...
事例区分:事故
事例ID:A30E1F7057CBBAF51
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
注腸検査中、不規則な造影を確認したため、以降の検査を中止し患者の全身状態に変化がないことを確認し、緊急でCT検...
事例区分:事故
事例ID:A367F2DCA51AED7ED
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
腹腔鏡下結腸部分切除、D3郭清を行った。標本を摘出後、手術室で標本を切開した。多量の便が腸管内に付着しており、...
事例区分:事故
事例ID:A43011DA4BDA11820
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胃体上部小弯の潰瘍辺縁、噴門部前壁の潰瘍底、噴門部小弯の潰瘍辺縁、噴門部大弯のやや深い潰瘍底の計4か所から生検...
事例区分:事故
事例ID:A4889B0FB12515026
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aと患者Bの病理組織を取り違え、結果悪性所見の無い患者Aに対して、内視鏡的粘膜下層剥離術が行われた。患者A...
事例区分:事故
事例ID:A4E4794E74ABEA49A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胃カメラを施行したところ、出血性胃潰瘍であり、内部にコアグラ付着しているものもあった。誤嚥性肺炎をおこしている...
事例区分:事故
事例ID:A6CF2853C8450F11D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
X線撮影室に病棟より腰椎検査のため車椅子で来室。患者を呼び入れた若手技師が、搬送員より患者連絡票を受け取らず記...
事例区分:事故
事例ID:A82B21F0346EC049D
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1時間の安静時間が経過した10時15分に看護師が声かけすると、眠いのでもう少し休みたいとの趣旨の会話あり。10...