事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A36AF366E198AB205
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
頭部造影MRIから帰室時、胸部違和感を自覚、ECG V2-4:ST上昇、GOT・GPT・LDH上昇、AMIと診...
事例区分:事故
事例ID:A54B483649E205D5E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胆管癌に対する精査目的ERCPの際に、胆管内へ挿入した生検鉗子のワイヤが切断され、摘出不能となる。内視鏡処置具...
事例区分:事故
事例ID:A7A7E441E16F89BBE
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
骨髄穿刺を腹臥位で頭部は横向きで開始。意識障害がありマスクを外そうとする行為が体位変換前からあり酸素飽和度は9...
事例区分:事故
事例ID:A867BA9EF53DC646A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
副腎部のMRIを撮像した。撮像後、取得した画像を電子カルテに転送するために画像処理を行った。処理する際に、不必...
事例区分:事故
事例ID:AA5B2AA76962E5320
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1.総合診療科予約受診のため来院。9時15分採血室で看護師が右手背から採血実施。採血時しびれもなく止血確認後、...
事例区分:事故
事例ID:AA84EB791E50C88F1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
16時25分より下部消化管内視鏡検査を開始した。高齢であり、前投薬は鎮痙目的にグルカゴン1Aのみ使用した。挿入...
事例区分:事故
事例ID:AE09F121D81021AD5
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
肝生検後2時間の時点で穿刺部の疼痛の訴えあり。腹部US施行するも出血の所見はなかった。 翌日若干のHb低下(1...
事例区分:事故
事例ID:AE184ECE290156B91
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
中咽頭癌T4NOMxの方。腫瘍は舌根部から声門にかけて存在していたが、airwayは保たれており、気管切開は施...
事例区分:事故
事例ID:AE357F057008BAD6B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
投与開始3ヶ月後の時点では,DNA量<2.1であったが,4ヶ月前に(-)であったウイルスが(+)に転じていた。...
事例区分:事故
事例ID:AE481EE88DEB12168
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
1.15時30分頃、造影CT検査のため、看護師が左正中静脈に22Gの静脈留置針で穿刺した。 2.逆血が少量確...