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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03540A1ACFBF407E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胆管ドレナージ実施。 十二指腸下行部までファイバーを挿入。見上げが困難なため挿管困難となる。膵管GW法...
事例区分:事故
事例ID:A0A987EF6850CF76E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
タール便にて入院した患者の上部消化管内視鏡検査を施行し、同日4か所から生検を行った。病理診断検査オーダーが出さ...
事例区分:事故
事例ID:A1DD93AB55FA7A81A
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
経口的に内視鏡スコープを挿入し、胃内観察中に嘔吐反射があった。ヨードを食道内に散布した後にも嘔吐反射を認めた。...
事例区分:事故
事例ID:A4860ABAA47182D59
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者A:胃癌ESD 2年後のフォロー目的、胃十二指腸内視鏡 患者B:胃癌ESD半年後後のフォロー目的、胃十二指...
事例区分:事故
事例ID:A4889B0FB12515026
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aと患者Bの病理組織を取り違え、結果悪性所見の無い患者Aに対して、内視鏡的粘膜下層剥離術が行われた。患者A...
事例区分:事故
事例ID:A4B043D378E66850C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
QT延長症候群の検査目的で入院。 QT延長症候群の確定診断目的で16時から生理検査室でカテコラミン負荷を実施。...
事例区分:事故
事例ID:A54B483649E205D5E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
胆管癌に対する精査目的ERCPの際に、胆管内へ挿入した生検鉗子のワイヤが切断され、摘出不能となる。内視鏡処置具...
事例区分:事故
事例ID:A69EDC5D300E1568B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
冠動脈造影CTのため右手よりスーパーキャス20Gにてライン確保を行った。右手関節橈骨側穿刺し逆血確認後,スーパ...
事例区分:事故
事例ID:A805E0D1E74CB4418
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
クローン病にて消化器内科外来通院中の患者。回盲部切除後の吻合部狭窄に対して内視鏡的バルーン拡張術をに施行。12...
事例区分:事故
事例ID:A818D349D0A58A74E
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
検体はリンパ節(1)Level I,(2)Level II,(3)Level IIIが提出された。(1)から順...