事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00131091B1A59E9D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14：50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBD08C593C1334
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:
事故
事例ID:
A18004D93695C0F2C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCカテーテルを挿入した翌日、翌日14時頃、歩行時に急に胸痛が出現、徐々に増悪した。鎮痛薬で疼痛は消失した...
事例区分:
事故
事例ID:
A1917722886E68595
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C164A210C55C679
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでＡＤＬ上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:
事故
事例ID:
A26C2F0406D0BBBC5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉鎖式吸引チューブキットを交換の日で朝10時頃に交換した。挿管中の患者であったが、交換したチューブが気切用のチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3380636936697A04
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分、病室にて主治医がシャイリー4.5を抜去し5.0に交換しようとしたが挿入が困難だったため抜去した4...
事例区分:
事故
事例ID:
A362652679AAB191D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．気管切開から8日後の11：30頃、看護師が口腔ケアを実施し、鼻腔吸引を行った際にむせ込み、その時に気管切開...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E3723FF8781CC31
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4日間の短期入所の患者。退院前日の18時に胃瘻チューブ（ボタンタイプ）から与薬のため、腹部に使用していた4つ折...
事例区分:
事故
事例ID:
A4536F6A81168193F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換に必要な中心静脈確保に伴う合併症について、川崎病のγグロブリン不応例に対する追加治療として血漿交換は有...
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