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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05A562D391D858C3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左ソケイヘルニア手術のため脊椎くも膜下麻酔実施、担当看護師が尿道カテーテル挿入した。挿入時にカテーテル内に尿の...
事例区分:事故
事例ID:A1127BBBC1CFE01B2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:事故
事例ID:A131F8460AAAE86FE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.他院紹介で、肺炎のため入院。点滴による抗生剤治療開始。 2.右足首よりPIカテーテル28G 30cmを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A17C2277D0658B7C0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:事故
事例ID:A18EED5376072022E
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左下肢からは補液していた。その後、看護師が休憩にいく。病棟に戻り、他児の内服実施と点滴作成を行う。父より、点滴...
事例区分:事故
事例ID:A1C164A210C55C679
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでADL上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:事故
事例ID:A1FC84B5658360142
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:事故
事例ID:A2898E9B2BB8AE683
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、呼吸状態悪化のため、呼吸器管理中の患者。ベッド右側に呼吸器を設置していた。看護師2名で保清を行った後に体...
事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A3FB69F897E2E70E5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
一時的下大静脈フィルターを留置。当日いた3名の医師にそのカテーテルの使用経験がないため、業者スタッフに使用方法...