事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A002A16A7B1580A3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日、術中に右頸部から中心静脈カテーテルを留置、4cmで固定しX-Pで位置を確認した。翌日、看護師より刺入...
事例区分:事故
事例ID:A107C4EBB110BEF3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:事故
事例ID:A18FB236E6647EB47
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の喀痰排出過多にともない挿管チューブが閉塞した。酸素飽和度の低下に伴い、抜管、再挿管を要した。再挿管を施行...
事例区分:事故
事例ID:A1F505BD6B25AC141
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...
事例区分:事故
事例ID:A22DCBE1EA0A5F251
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の進行した状態で筋強剛が強い患者。4時に口腔内貯留する痰を吸引をしようと挿入したチューブを患者が...
事例区分:事故
事例ID:A2E75D3219298881B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
出生時、外表奇形、筋緊張低下あり、酸素30%でSpO2が95%のため当科搬送。頭部CTで第3脳室、両側側脳室三...
事例区分:事故
事例ID:A2F8ED947CA502CA8
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時は活気がなかったが補液を行いベッド上で体動が増えてきていた。 翌5:00一般状態観察のため訪室し、点滴、...
事例区分:事故
事例ID:A360D2332B7E57999
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
長期透析留置カテーテル不全にて入院。病棟処置室にてカテーテル交換を開始される。しかし新しいカテーテル挿入時外筒...
事例区分:事故
事例ID:A3695C41212D3C12C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
30分後の点滴終了時に左手の腫脹に気がついた。
事例区分:事故
事例ID:A39656F47531A8843
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...