事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00131091B1A59E9D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14：50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C2277D0658B7C0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:
事故
事例ID:
A26C2F0406D0BBBC5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉鎖式吸引チューブキットを交換の日で朝10時頃に交換した。挿管中の患者であったが、交換したチューブが気切用のチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BB53202EB42FF8D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時の抗生剤時に従来のルートで準備し、患者のもとに行くとデモスト用の点滴ルートであり、接続するためのコネクター...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E65CCB075129985
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｓ状結腸癌、肝転移・肺転移に対し内科にて化学療法中。約1ヵ月前、外科にて埋込型CVポートを右前胸部に造設。造設...
事例区分:
事故
事例ID:
A4ED45420DA79DCB9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
錐体斜台部髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術を左パークベンチ位で施行。麻酔導入時の挿管は困難であり、3回目で挿管でき...
事例区分:
事故
事例ID:
A55B8D27315813146
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来受診し、透視室にてポート抜去施行した。ポート直上に切開を置き、カテーテルを確保。中枢側を牽引するも抵抗あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F1CA1E3664E9E35
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂炎にて緊急手術施行時。 全身麻酔後尿道バルーンを挿入するもなかなか挿入できず、泌尿器当直の先生に依頼し、尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DE9489CA6AD2088
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術施行し気管カニューレ4.0サイズ（外径5.9mm、長さ41mm、カフなし）を留置。その2日後、11:...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B980CDAC88FE574
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内の分泌物貯留も著明であり、自力排痰が困難であったため、紹介病院より気管切開の依頼あり、気管切開術施行する...
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