事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A18FB236E6647EB47
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の喀痰排出過多にともない挿管チューブが閉塞した。酸素飽和度の低下に伴い、抜管、再挿管を要した。再挿管を施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A508FEEDAA2F77AAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSＩ-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:
事故
事例ID:
A607A681D71D63803
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG施行後、1ヶ月経過した頃に状態が悪化しショック状態となったため、挿管しICU管理とした。もともと透析患...
事例区分:
事故
事例ID:
A612C995622689366
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対するCABG術後、ドレープを剥がすのと同時にドレーンのミルキングを行おうとしたところドレーンが抜けて...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DB396EB03A5F91A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法目的にて、右胸部ＣＶポート造設した。 2.1週間後、初回の抗がん剤投与を開始した。 3.看護師が、...
事例区分:
事故
事例ID:
AD54F01062135D79B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
循環薬剤ルートを誤ってクランプし、血圧が低下した。
事例区分:
事故
事例ID:
AF798D3F0C67C0ABE
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
無症候性心筋虚血に対するPCIを実施、病変は石灰化が強くロタブレ-ターを要した。ロタブレ-ターを実施後、徐脈に...
事例区分:
事故
事例ID:
AFB48052228711605
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
嚥下障害のある患者に内服薬を服用させるため、栄養チューブを挿入した際、気管内に挿入したことに気付かず、翌朝に白...
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