事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2A48C72C5E19559F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
19時看護師は、IVH管理の入所者に臨時のクラビットの点滴指示を受けた。ソリューゲンFは、本ルートの三方活栓の...
事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A39656F47531A8843
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...
事例区分:事故
事例ID:A508FEEDAA2F77AAA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSI-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:事故
事例ID:A52898EACE90E3909
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI検査呼び出しがあり、PICCカテーテル点滴残150mLほどで滴下合わせ、検査へ行く。その後呼吸機能検査へ...
事例区分:事故
事例ID:A5F2B08B5E7FB9104
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
木曜日、持続点滴あり左大腿部に末梢静脈留置針を留置した。土曜日、一時的にT39.6℃の発熱あり、副科介入中の医...
事例区分:事故
事例ID:A6CBA138D56E98E1C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時血圧低下あり、左内頸CV(緑)ルートより、ボスミン5mL/h、ノルアド2mL/h持続静注中にて血圧80代で...
事例区分:事故
事例ID:A801EE5C80EA6B59F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管時に気管膜様部を損傷した事例。患者は他院で手術を行い、その術後に食道穿孔を認めたため、当院へ転院し緊急...
事例区分:事故
事例ID:A818BA45175BB5CC1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・術後、長女様付き添いあり 20時半頃、検温時に覚醒 そわそわとした様子あり。 ・長女様へ不穏行動あった場合は...
事例区分:事故
事例ID:A8DB396EB03A5F91A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法目的にて、右胸部CVポート造設した。 2.1週間後、初回の抗がん剤投与を開始した。 3.看護師が、...