事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11：30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBD08C593C1334
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:
事故
事例ID:
A094E8BD526A1351D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D5C10FCAA149ED7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C2277D0658B7C0
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C164A210C55C679
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでＡＤＬ上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F505BD6B25AC141
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...
事例区分:
事故
事例ID:
A254AC5923A2151D5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ挿入中硬膜外に迷入し、抜去しようとした際に抵抗力があり、余分な力が加わり途中でドレーンが断裂し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2898E9B2BB8AE683
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、呼吸状態悪化のため、呼吸器管理中の患者。ベッド右側に呼吸器を設置していた。看護師2名で保清を行った後に体...
事例区分:
事故
事例ID:
A2923C8EA5F5C58B7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
テンポラリー挿入側から衣服の着脱を実施しており、HR:28(自己波)に低下しているところを、看護師が発見する。...
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