事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A002A16A7B1580A3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日、術中に右頸部から中心静脈カテーテルを留置、4cmで固定しX-Pで位置を確認した。翌日、看護師より刺入...
事例区分:事故
事例ID:A038718DF18D0FEF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:事故
事例ID:A05A562D391D858C3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左ソケイヘルニア手術のため脊椎くも膜下麻酔実施、担当看護師が尿道カテーテル挿入した。挿入時にカテーテル内に尿の...
事例区分:事故
事例ID:A0947A9708EFAB895
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頬粘膜癌(低分化扁平上皮癌)のため,頬部全層欠損再建術を施行した。後日,気管カニューレ交換時に新たなカニューレ...
事例区分:事故
事例ID:A0D5C10FCAA149ED7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:事故
事例ID:A107C4EBB110BEF3B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:事故
事例ID:A131F8460AAAE86FE
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.他院紹介で、肺炎のため入院。点滴による抗生剤治療開始。 2.右足首よりPIカテーテル28G 30cmを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A14E65F0E9D3D5015
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
半年前、他施設で内視鏡的胃瘻造設術を施行。その後、胃瘻栄養が開始されたが特記すべきトラブルは無かった。 半年後...
事例区分:事故
事例ID:A17C2277D0658B7C0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:事故
事例ID:A1917722886E68595
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...