事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1917722886E68595
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7BEA47C5E5D57B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】深夜帯で心肺停止になり蘇生後の患者。脳の評価のため医師１名、看護師２名でCT室へ移送し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C164A210C55C679
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでＡＤＬ上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F505BD6B25AC141
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FC84B5658360142
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:
事故
事例ID:
A22DCBE1EA0A5F251
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の進行した状態で筋強剛が強い患者。4時に口腔内貯留する痰を吸引をしようと挿入したチューブを患者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A31D5D292606FF6B7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:
事故
事例ID:
A38D91D7D77DD3DE2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16:03 全身麻酔開始、気管切開術開始、術中経過問題なし。 17:05 手術終了 17:19 胸部X-...
事例区分:
事故
事例ID:
A39656F47531A8843
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FB69F897E2E70E5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
一時的下大静脈フィルターを留置。当日いた3名の医師にそのカテーテルの使用経験がないため、業者スタッフに使用方法...
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