事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2A48C72C5E19559F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時看護師は、IVH管理の入所者に臨時のクラビットの点滴指示を受けた。ソリューゲンFは、本ルートの三方活栓の...
事例区分:
事故
事例ID:
A508FEEDAA2F77AAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSＩ-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DB396EB03A5F91A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法目的にて、右胸部ＣＶポート造設した。 2.1週間後、初回の抗がん剤投与を開始した。 3.看護師が、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA92C1F4BA82ACBB2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Ａが16：45膀胱留置カテーテルを入れ替えのため抜去する。 2.膀胱留置カテーテル16Ｆｒを15ｃ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1C3CBF491539AEF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳槽ドレーンの排液バッグ交換時、本来はバッグのみを交換しなければならないところ、脳室ドレナージ回路から交換して...
事例区分:
事故
事例ID:
AC4892D16BA379634
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血にてクリッピング術施行、脳室ドレーン挿入されていた。翌日より開放し管理。 覚醒後より起き上がったり...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB22B82FE87E62F5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
(抗癌剤漏れの可能性)ポート造設後(右鎖骨下）の初回抗癌剤治療。ルート確保時逆血良好。抗癌剤前のプレメディ施行...
事例区分:
事故
事例ID:
AD94D8FAC7C4E65FB
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
舌癌に対して、舌亜全摘、頸部郭清術、遊離皮弁術施行。手術時より、気管切開にて人工呼吸器管理、気道管理行われてい...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD7114EC45980778
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝部分切除後胆汁漏のため留置されたＥＮＢＤが抜去されているところを発見する。
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