事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05B8B9FF49159C7D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重度の僧房弁閉鎖不全症に対し僧房弁置換術を施行した。体内循環中及び離脱に置いて心機能及び置換弁に問題が無いこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0915262F9F5968BD
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、イージーウォーター ネブライザーシステム（酸素流量計＋ネブライザーシステム）を使用しており、患者のSp...
事例区分:
事故
事例ID:
A094E8BD526A1351D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A12336CC3FEBE7B3A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターの加湿アラームが鳴ったため、他看護師が訪室し、レスピレーター確認後、本人を見ると顔面蒼白、口唇チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A18A03A7298B02784
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前日に小児科医師が右前腕に静脈留置針挿入し、手術当日朝7時より輸液ポンプを使用し輸液を開始した。静脈留置針...
事例区分:
事故
事例ID:
A1917722886E68595
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C164A210C55C679
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでＡＤＬ上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F505BD6B25AC141
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FC84B5658360142
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:
事故
事例ID:
A26B5BB4A7BA77AA7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4日前よりビーフリードを輸液ポンプ使用し100mL/hにて施行中であった。前日、右手背に22Gにてルートキープ...
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