事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11：30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBD08C593C1334
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:
事故
事例ID:
A05A562D391D858C3
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左ソケイヘルニア手術のため脊椎くも膜下麻酔実施、担当看護師が尿道カテーテル挿入した。挿入時にカテーテル内に尿の...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B8B9FF49159C7D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重度の僧房弁閉鎖不全症に対し僧房弁置換術を施行した。体内循環中及び離脱に置いて心機能及び置換弁に問題が無いこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0915262F9F5968BD
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、イージーウォーター ネブライザーシステム（酸素流量計＋ネブライザーシステム）を使用しており、患者のSp...
事例区分:
事故
事例ID:
A094E8BD526A1351D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D5C10FCAA149ED7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:
事故
事例ID:
A107C4EBB110BEF3B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
神経障害・脳炎疑いで入院加療中の患者。意識レベルはJCS2-3で経過。EDチューブを自己抜去した既往や吸引時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1127BBBC1CFE01B2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:
事故
事例ID:
A18A03A7298B02784
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前日に小児科医師が右前腕に静脈留置針挿入し、手術当日朝7時より輸液ポンプを使用し輸液を開始した。静脈留置針...
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