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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
A002A16A7B1580A3B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術当日、術中に右頸部から中心静脈カテーテルを留置、4cmで固定しX-Pで位置を確認した。翌日、看護師より刺入...
事例区分:
事故
事例ID:
A0915262F9F5968BD
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、イージーウォーター ネブライザーシステム（酸素流量計＋ネブライザーシステム）を使用しており、患者のSp...
事例区分:
事故
事例ID:
A094E8BD526A1351D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時40分頃付き添いの家族よりナースコールあり、夜勤の他看護師が訪室すると点滴ルートの接続部が外れているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A1127BBBC1CFE01B2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:
事故
事例ID:
A14E65F0E9D3D5015
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
半年前、他施設で内視鏡的胃瘻造設術を施行。その後、胃瘻栄養が開始されたが特記すべきトラブルは無かった。 半年後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FC84B5658360142
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当医師の指示のもと診療看護師が患者の両側胸水ドレナージを実施した。ドレナージを開始したところ救急外来より呼び...
事例区分:
事故
事例ID:
A22DCBE1EA0A5F251
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
パーキンソン病の進行した状態で筋強剛が強い患者。4時に口腔内貯留する痰を吸引をしようと挿入したチューブを患者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A2765C42398F90B3C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:
事故
事例ID:
A323ECB3D953193F7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上腕ルートでCVポート挿入，2日後より化学療法開始，10コース後に腫瘍が縮小，外科的治療が行われた。手術から...
事例区分:
事故
事例ID:
A331BCD13548F1A59
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症にて入院となった患者。入院中に再度肺血栓塞栓症を発症し人工呼吸器でも酸素化不良であ...
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