事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0947A9708EFAB895
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頬粘膜癌（低分化扁平上皮癌）のため，頬部全層欠損再建術を施行した。後日，気管カニューレ交換時に新たなカニューレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A38D91D7D77DD3DE2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16:03 全身麻酔開始、気管切開術開始、術中経過問題なし。 17:05 手術終了 17:19 胸部X-...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F93B62760199B6E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は心不全で入院、心不全増悪のため気管内挿管、その後、耳鼻咽喉科で気管切開術が施行され、人工呼吸器管理下であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A649DAE3A2E2CAE32
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左反回神経麻痺のため局麻下（術中に鎮静剤投与あり）で、左喉頭形成術施行。 術後５時間後、訪室時に頚部に留置され...
事例区分:
事故
事例ID:
A8355682E305F0019
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止状態で発見された事例。患者は，パーキンソン病や多発神経炎の既往があり，前医で気管切開を行っていた。当院...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E900E5041621B4D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCを固定していたフィルム材は容易に除去出来たが、シルキーポアがPICCに絡んでなかなか取れなかったため手...
事例区分:
事故
事例ID:
A940A29BD93763C13
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設の翌日、午前9時の回診時には胃瘻の注入や胃瘻の回転は良好であったが、10時50分頃にナースコールをせず...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB2B6BA4AD3D3B5A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の治療理解が乏しく、これまでも胃管チューブの自己抜去を繰り返していた。 前日の晩に自己抜去をしたため、事故...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE8347DD81B41DC9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下部咽頭癌にて術前加療準備の目的にて転院。前医にて気管内チューブレティナ（13×26cm）挿入。入院当日、身寄...
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