事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0259E2C7BBA8AA2F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術2日目で顎関節脱臼の状態を繰り返していた。11：30にセルシン0.5A静注し顎関節整復したが、1...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B8B9FF49159C7D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重度の僧房弁閉鎖不全症に対し僧房弁置換術を施行した。体内循環中及び離脱に置いて心機能及び置換弁に問題が無いこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D5C10FCAA149ED7
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:
事故
事例ID:
A18FB236E6647EB47
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術中の喀痰排出過多にともない挿管チューブが閉塞した。酸素飽和度の低下に伴い、抜管、再挿管を要した。再挿管を施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A360D2332B7E57999
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
長期透析留置カテーテル不全にて入院。病棟処置室にてカテーテル交換を開始される。しかし新しいカテーテル挿入時外筒...
事例区分:
事故
事例ID:
A56E81983CAB6EF95
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル切断の危険性があったため、改めて外科的に処置を行うことを検討することとし、消毒して処置を終了する際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A607A681D71D63803
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG施行後、1ヶ月経過した頃に状態が悪化しショック状態となったため、挿管しICU管理とした。もともと透析患...
事例区分:
事故
事例ID:
A612C995622689366
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
狭心症に対するCABG術後、ドレープを剥がすのと同時にドレーンのミルキングを行おうとしたところドレーンが抜けて...
事例区分:
事故
事例ID:
A6CAF500DFD30C67C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右冠状動脈の異常の有無を確認する必要があったが、ECMO中であることから出血を恐れて剥離を行わず周囲を観察した...
事例区分:
事故
事例ID:
A6CBA138D56E98E1C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時血圧低下あり、左内頸CV（緑）ルートより、ボスミン5mL／h、ノルアド2mL／h持続静注中にて血圧80代で...
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