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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D5C10FCAA149ED7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:事故
事例ID:A1127BBBC1CFE01B2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:事故
事例ID:A41C8841FBC0E8F6F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺癌にて手術目的で入院。胸腔鏡補助下右上葉切除術。全身麻酔・硬麻外手術右胸腔ドレーン24Frシングル-8...
事例区分:事故
事例ID:A503D1AA1A9AB3DA0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳がんによる、がん性心膜炎が原因で心タンポナーデの状態に対して緊急で全身麻酔下に心嚢ドレナージ術を施行した。手...
事例区分:事故
事例ID:A9AE12F01D446E860
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔導入後のバルン挿入処置において14Fr・12Fr挿入試みるが困難であり、10Fr(5cc固定)を挿入し...
事例区分:事故
事例ID:AB8534842A5AA95C5
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左自然気胸にて入院。胸腔鏡下にてブラ切徐術。18:50帰室、19:30家族帰宅される患者は睡眠中であった。20...
事例区分:事故
事例ID:ABFA6C5E65404BB28
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ARDS・肺胞出血のある患者に対し、high PEEP(10cmH2O)で管理を行っていた。担当医師らが連日、...
事例区分:事故
事例ID:ABFEB559F6EA2EB85
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器内科入院のまま、呼吸器外科が気管切開術を行った。気管切開術後約7時間後に、体位交換をきっかけに人工呼吸器...
事例区分:事故
事例ID:ADFB21D80C72BF8F8
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を行った翌日14:30頃、右側臥位へ体位変換後、体動が激しくなり、SPO2が60%まで低下した。ナース...
事例区分:事故
事例ID:AE42044B493249C1B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーで肋間を確認、第7肋間中腋窩線上に皮切をおき、コッヘルで鈍的に皮下および筋層を開排した。コッヘルで腔内に...