事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1127BBBC1CFE01B2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管の介助についた看護師がカフにエアーを注入した。エアー注入量は不明。挿管後血管造影施行、緊急手術方針と...
事例区分:
事故
事例ID:
A1917722886E68595
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C164A210C55C679
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に心不全があり胸水が増加傾向だったがリハビリで歩行出来るまでＡＤＬ上昇していた患者。発熱出現、吸引にて食残...
事例区分:
事故
事例ID:
A254AC5923A2151D5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎ドレナージ挿入中硬膜外に迷入し、抜去しようとした際に抵抗力があり、余分な力が加わり途中でドレーンが断裂し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A32FE49454A956C18
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫の患者は、手術後入眠していたが、その後体動が活発になった。体幹・グローブの抑制施行していたがドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A362652679AAB191D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．気管切開から8日後の11：30頃、看護師が口腔ケアを実施し、鼻腔吸引を行った際にむせ込み、その時に気管切開...
事例区分:
事故
事例ID:
A49B2182D1D72C45A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、患者はベッドから起き上があり、頭部挙上し、ベッド上安静が確保できなかった。右手にミトンを装着し、両上肢抑...
事例区分:
事故
事例ID:
A4ED45420DA79DCB9
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
錐体斜台部髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術を左パークベンチ位で施行。麻酔導入時の挿管は困難であり、3回目で挿管でき...
事例区分:
事故
事例ID:
A508FEEDAA2F77AAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSＩ-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:
事故
事例ID:
A74AB89F2A3D6888D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に髄液漏予防のために腰椎にスパイナルドレナージを留置する予定であったが、腰椎間が狭く施行できなかった...
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