事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03EBD08C593C1334
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
事例区分:事故
事例ID:A05A562D391D858C3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左ソケイヘルニア手術のため脊椎くも膜下麻酔実施、担当看護師が尿道カテーテル挿入した。挿入時にカテーテル内に尿の...
事例区分:事故
事例ID:A0D5C10FCAA149ED7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛を主訴に受診。S状結腸穿孔にて手術施行。入院時より胸水貯留あった。 手術から10日後、前日より40℃台の発...
事例区分:事故
事例ID:A17C2277D0658B7C0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:40 Spo2:70台でアラーム鳴っており訪室すると自己抜管してしまっている状況であった。主治医コールし...
事例区分:事故
事例ID:A26B5BB4A7BA77AA7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4日前よりビーフリードを輸液ポンプ使用し100mL/hにて施行中であった。前日、右手背に22Gにてルートキープ...
事例区分:事故
事例ID:A3121453B903331BA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時、車椅子乗車しテーブル装着して看護室前にて注入開始。チューブは本人の手が届かないように車椅子のアームレス...
事例区分:事故
事例ID:A31274A00144CCDD6
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.CTで右腎盂拡張、膿瘍形成みとめる。 2.家族へ他院の受診を勧めるが希望されず。 3.主治医から(当院の)...
事例区分:事故
事例ID:A3E65CCB075129985
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌、肝転移・肺転移に対し内科にて化学療法中。約1ヵ月前、外科にて埋込型CVポートを右前胸部に造設。造設...
事例区分:事故
事例ID:A4648D3891FAC486D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の際、内筒の抜去を忘れていた。
事例区分:事故
事例ID:A5C2CDFDBC14D52F1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・PTCD実施時に使用したラジフォーカスの被膜が剥がれ、体内に遺残したことがわかった。