事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B7BEA47C5E5D57B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】深夜帯で心肺停止になり蘇生後の患者。脳の評価のため医師１名、看護師２名でCT室へ移送し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FB69F897E2E70E5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
一時的下大静脈フィルターを留置。当日いた3名の医師にそのカテーテルの使用経験がないため、業者スタッフに使用方法...
事例区分:
事故
事例ID:
A67C3053E876FD06C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後2日目、患者は問いかけに少しうなずくなどの状態となっていたが、患者の肺機能は改善せずＰＣＰＳは離脱できない...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B8345CADB663583
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心タンポナ?デ解除術後6日目、胸骨下ドレーンを抜去したが，その際抵抗があった。しかし，抜去したドレーン長は十分...
事例区分:
事故
事例ID:
A8233364DD10EC63A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
（気管カニューレ事故抜管） 気管切開施行した患者。ECMO挿入中であり筋弛緩薬、鎮静剤、鎮痛剤、麻薬使用中。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A88928D6813304D25
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保に難渋、右前腕へエコーガイド下で18Gアンギオキャスを留置、自然滴下を確認。人工心肺離脱時、自然滴下な...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B3618A5415F324B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時半頃、NG挿入、X線で位置を確認すると上気道で反転していた。再挿入する際、引っかかる感じがあったが、X線...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE36FECB7866015A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体外循環離脱困難のためＰＣＰＳを導入。手術終了後、ＩＣＵベッドに患者を移乗。ベッドを移動させる際、ＰＣＰＳも一...
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