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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2898E9B2BB8AE683
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎、呼吸状態悪化のため、呼吸器管理中の患者。ベッド右側に呼吸器を設置していた。看護師2名で保清を行った後に体...
事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A39656F47531A8843
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
無菌室内で人工呼吸器管理中。左上下肢は皮膚炎による炎症性疼痛にて動かせない状態であったが、右上下肢は動かせるた...
事例区分:事故
事例ID:A39CCF5E91F0FB26B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時50分ごろ夜勤担当者が左末梢点滴ラインを抜去し、2分程度止血行った。日勤担当看護師は9時〜9時15分の間カ...
事例区分:事故
事例ID:AA347D75B1670F693
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸不全のため、呼吸管理目的でICU管理をしていた患者。心不全・脱水傾向を把握するために、CVCラインよりCV...
事例区分:事故
事例ID:AC077421A99EE9EB1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈よりCVカテーテル挿入。挿入時、静脈圧が高いことからエコーガイド下で挿入。X-PでCVカテーテル位置...
事例区分:事故
事例ID:AC2F751904CB1A124
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ABVD療法(アドリアマイシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン)施行にあたり、末梢確保困難なため...
事例区分:事故
事例ID:ACFE7AC6365D3D444
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテルが挿入されている患者に対して、白ラインから輸液ポンプを使用して高カロリー輸液を投与していた...