事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5F2B08B5E7FB9104
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
木曜日、持続点滴あり左大腿部に末梢静脈留置針を留置した。土曜日、一時的にT39.6℃の発熱あり、副科介入中の医...
事例区分:事故
事例ID:A8EB5A0B5D6223304
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・現在の胃瘻チューブはバンパータイプのものであった。 ・胃瘻孔の状態については以前から胃瘻漏れ認められていたが...
事例区分:事故
事例ID:A9CCCA7DF9587AA91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻ボタンは、2か月毎に交換施行し、最終の交換は約1ヵ月前であった。固定水は毎週木曜日に施行している。 1週間...
事例区分:事故
事例ID:AABEBD84D2A0988E3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時から自室にてベッドバス施行していた。看護師1名と助手4名で入浴介助を開始する。途中で看護師がもう1人加わ...
事例区分:事故
事例ID:ABB26B13B211BA9E3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師がNGチューブを上記目的で挿入。確認のエックス線撮影が指示されポータブルで撮影された。医師はポータブル撮影...
事例区分:事故
事例ID:AE27817A31E03982F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.準夜帯、人工呼吸器装着中患者(ニューポートe360)。レベルクリア。気管切開しており筆談・口の動きでコミュ...
事例区分:事故
事例ID:AED6A699B856797F4
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は夜間せん妄あり、精神科リエゾン回診開始、定時薬と屯用薬を処方された(定時薬:ロゼレム8mg、屯用薬:リス...
事例区分:事故
事例ID:AF895941CF72EA0E0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時15分:入浴のため浴場へ移送する目的にて看護師が訪室。本人の右横に固定水が完全に抜けた状態の胃瘻ボタンが...