事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A038718DF18D0FEF0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症筋無力症の患者で、3回の免疫吸着療法が終わり、呼吸状態安定していたため抜管した。もともと球麻痺症状が強く前...
事例区分:事故
事例ID:A1FCBFBB2076AA4B2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜外無痛分娩導入中のくも膜誤穿刺。 もともと硬膜外無痛分娩予定の患者でX日に無痛分娩導入となった。翌日の朝か...
事例区分:事故
事例ID:A38D91D7D77DD3DE2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:03 全身麻酔開始、気管切開術開始、術中経過問題なし。 17:05 手術終了 17:19 胸部X-...
事例区分:事故
事例ID:A4ED45420DA79DCB9
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
錐体斜台部髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術を左パークベンチ位で施行。麻酔導入時の挿管は困難であり、3回目で挿管でき...
事例区分:事故
事例ID:A6CAF500DFD30C67C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右冠状動脈の異常の有無を確認する必要があったが、ECMO中であることから出血を恐れて剥離を行わず周囲を観察した...
事例区分:事故
事例ID:A74AB89F2A3D6888D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に髄液漏予防のために腰椎にスパイナルドレナージを留置する予定であったが、腰椎間が狭く施行できなかった...
事例区分:事故
事例ID:A7661B657A328FCCA
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
錐体斜台部髄膜腫に対して開頭腫瘍摘出術を右下パークベンチ位で施行。手術は通常通り頚部を屈曲し頭部固定し、EMG...
事例区分:事故
事例ID:A801EE5C80EA6B59F
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管時に気管膜様部を損傷した事例。患者は他院で手術を行い、その術後に食道穿孔を認めたため、当院へ転院し緊急...
事例区分:事故
事例ID:A88928D6813304D25
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保に難渋、右前腕へエコーガイド下で18Gアンギオキャスを留置、自然滴下を確認。人工心肺離脱時、自然滴下な...
事例区分:事故
事例ID:A9A1C803338414999
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
再胸骨正中切開により大動脈弁置換術+冠動脈バイパス術1枝を施行した。麻酔導入時、通常は右内頚静脈よりCVライン...