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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A31D5D292606FF6B7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は人工呼吸器挿管中、右上肢抑制中。9時10分頃、無菌室・前室に待機していた病棟看護師に声をかけてから入室。...
事例区分:事故
事例ID:A39722EF46E77E53B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急入院、COPD急性増悪によるCO2ナルコーシスにより挿管中であった。3日後、20時25分ごろ、患者が挿管チ...
事例区分:事故
事例ID:A3E65CCB075129985
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌、肝転移・肺転移に対し内科にて化学療法中。約1ヵ月前、外科にて埋込型CVポートを右前胸部に造設。造設...
事例区分:事故
事例ID:A55B8D27315813146
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来受診し、透視室にてポート抜去施行した。ポート直上に切開を置き、カテーテルを確保。中枢側を牽引するも抵抗あり...
事例区分:事故
事例ID:A8072050868CB42D7
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換後に、アームの位置調整を行う際、蛇腹をアームにつけたまま実施したため、気管カニューレにテンション...
事例区分:事故
事例ID:A8F43159F89388DA1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ポートカテーテルが離断していた事例。患者は7ヶ月に中心静脈ポートを造設され、化学療法を行っていた。7ヵ...
事例区分:事故
事例ID:AE530D287639AF9C2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈瘤手術後に、医師Aにより栄養管理のためサンプチューブからエンテラルフィーディングチューブに入れ替えを行っ...
事例区分:事故
事例ID:AE6E38DC342ABB05B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開翌日の17時10分、オムツ交換・シーツ交換のため看護師2人で左側臥位にしようと看護師1人が気切部を把持...