事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1B7BEA47C5E5D57B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】深夜帯で心肺停止になり蘇生後の患者。脳の評価のため医師1名、看護師2名でCT室へ移送し...
事例区分:事故
事例ID:A27ED521FC4929B93
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下で、PICC用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の21Gセーフテ...
事例区分:事故
事例ID:A421EAAEDA61BA974
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前まで化学療法を行い、無治療経過観察となった。再燃が懸念され、本人はポートの抜去には消極的であった。5年後...
事例区分:事故
事例ID:A4648D3891FAC486D
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の際、内筒の抜去を忘れていた。
事例区分:事故
事例ID:A5C2CDFDBC14D52F1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・PTCD実施時に使用したラジフォーカスの被膜が剥がれ、体内に遺残したことがわかった。
事例区分:事故
事例ID:A6287B2FF72320F8B
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・右鎖骨下静脈穿刺時に仮穿刺で静脈穿刺を確認し、本穿刺を施行したが、この際に静脈からの脱血が無く、動脈まで穿刺...
事例区分:事故
事例ID:A9C60115DC948BEA0
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1年前、妊娠中に腸閉塞を発症し高カロリー輸液管理が必要となり、左上腕部からCVポートを留置した。その3ヵ月後、...
事例区分:事故
事例ID:AB7DBB2774D560D46
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヵ月前のフラッシュ時は問題なく注入された。1ヵ月後の定期CT検査でカテーテルの断裂が判明した。同日,右大腿静...
事例区分:事故
事例ID:AB998389502C3C358
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・右鎖骨下からCVポートを留置術を開始した。 ・局麻下に鎖骨下静脈の仮穿刺時に肺を誤穿刺した。 ・留置後までは...
事例区分:事故
事例ID:AC455B7E09D21D67C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左膿胸疑いに対して検体採取、ドレナージ目的に、USを行い局所麻酔を行いながら試験穿刺を行った。 ・回収不十分...